姓　名：

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电　话：

传　　真：

体　重：

公斤

身　　高：

初次发病日期：

本次发病时间：

过敏的药物：

发病原因：

　受累关节：

膝关节　肘关节　髋关节　手指关节　足趾关节　腕关节　肩关节

踝关节　骶髂关节　脊椎关节

　关节症状：

麻木　 屈伸不利　 肌肉萎缩　 胸背疼痛　 行走困难　 晨僵

活动受限　 疼痛　 皮下结节　 脊椎疼痛　 腰胯疼痛　 腰膝酸软

肿胀 变形劳累后加重 畏寒喜暖 阴雨天加重 游走性疼痛 固定疼痛 

　其他症状：

身体瘦弱 肌肉酸痛 月经不调 小便次数多 白带量多 胸闷心慌 口干 
身体怕冷 失眠多梦 脘腹胀满 头晕耳鸣　 烦躁不安 眼涩干燥 气短
大便干结 不想吃饭 皮肤硬化 倦怠乏力　 咽喉疼痛 阳痿早泄 大便稀溏
皮肤瘀斑 

　加重原因：

劳累　 寒凉　 受风　 潮湿　 外伤　 产后　生气　 不明 

您的治疗情况：

曾在：

医院诊断为：

治疗结果：

　检查情况：

红细胞： 　白细胞：　血小板：  
血红蛋白：　 血清免疫蛋白：　C-反应蛋白： 　
血沉 （ESR) 抗链O(ASO)  类风湿因子(RF)
HLA-B27： 　 X 线诊断：  CT诊断： 
其它检查诊断：

填表须知：
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　　2.表中各项内容请如实填写，近期主要症状及体征有则打“√”，反之则可不填，其它症状是指近期主要症状及体征中未能包括的，如有请写明。
　　3.为了缩短函诊时间，使您得到及时有效的治疗，请将本表及各项检查结果报告单的原件或复印件连同汇款一同寄来。
　　4.如有特殊要求，烦请注明。
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