第一章　　风湿病发病的基本常识

　　风湿病是一种常见的反复发作的急性或慢性全身结缔组织病。是以关节、肌肉疼痛、功能障碍为主的一种多发的疑难病，它可侵犯心脏、关节、皮肤、肌肉、浆膜、血管、脑、肾及虹膜睫状体等组织器官，而以心脏与关节损害最为严重。从目前研究的情况来看，中医所言“痹证”与西医的风湿类疾病相类同。由于疾病的病因、病机复杂，表现各不尽相同，其起病或急或缓，初以关节肿胀、酸痛、麻木、发凉为主，渐渐影响其伸屈，甚至有部分可导致骨关节破坏，肌肉萎缩，严重地影响人类的健康，是致残的一种重要疾病。因此，越来越引起国内外医学专家的高度重视。专家们就其发病机理、辩证分型、诊断治疗做了深入细致地研究，并取得了较好的成果。
　　祖国医学对疾病发生的原因，强调人体内在因素，即认为“邪气所凑，其气必虚”，同样，风湿病的发病原因，主要是内因。该病是人体正气不足，风、寒、暑、湿、燥、火等外邪，乘虚侵犯，留滞经络、骨节所致。如《内经》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人也。”《济生力》中更明确指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”即由于人体体质虚，气血不足，或劳累过度，肌肤毛孔疏松，营卫不固，外邪乘虚而入，流注经络、肌肉、关节，致使气血凝滞，阴塞不通，不通则痛而出现关节疼痛，屈伸不利。至于外因与气候条件，生活条件有关，主要是风、寒、湿邪气的侵犯。《内经》说：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”说明了气候变化无常，冷热交错；或久居潮湿、寒冷或涉水、冒雨等风寒湿邪气，乘人体抵抗力低时侵入人体，注于经络，留滞关节，使气血痹阻而为痹证。但是由于个人体质不同，病邪各有偏盛，因而《内经》又说：“其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。”如风、寒、湿痹日久不愈，病邪郁而化火，或感受风热之邪，或素体阳盛阴虚有热，感邪之后易从火化而使关节红肿热痛，形成热痹。《内经》又说：“病久而不去者，内舍于其合也。”这就是说外邪滞留机体，日积月累，由经络而病及脏腑，可产生相应脏腑痹有证候。分型与表现不同，但病机均出现经络不通，故治痹，以通为主，具体应用时可分为祛风通络、祛风除湿、祛风散寒、清热通络、化瘀通络等治法。
　　西医把该病称为“风湿病”或“风湿类疾病”。在许多发达国家于50年代起就成立了风湿类疾病的学术组织和研究机构。根据研究情况来看，西医“风湿病”包括有：类风湿性关节炎、风湿性关节炎、系统红斑狼疮、硬皮病、骨关节炎、强直性脊柱炎、腰肌劳损、肩关节周围炎、结节性多动脉炎、成人STILL病、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏综合症、腰椎间盘突出症、痛风、坐骨神经痛等等。如关节节肿痛、肌肉痛楚、筋腱拘挛、屈伸不利、肢体麻木等症，故归属于风湿类病进行研究、治疗。

第一节　　西医对风湿病发展的认识

　　风湿病原指急性风湿性关节炎，又称风湿热，是由链球菌感染所致的变态反应性疾病，主要累及关节及心脏。其后发展包括类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等。而现代所指的风湿病，从临床角度出发，凡表现为关节疼痛，局部肿胀、肢体屈伸不利、麻木僵硬、肌肉萎缩、运动功能障碍，不论病因如何，全部列人风湿类疾病的范畴，简称为风湿病。
　　美国风湿病学会（ARA）1983年提出了修订过的风湿病疾病分类方案，将其分为十大类，共包括100多种疾病，这一方案已被世界卫生组织（WHO）采用。
　　1、全身结缔组织病
　　包括类风湿关节炎（RA），青年型类风湿性关节炎（JKA），风湿热，系统红斑狼疮（SLE），进行性硬皮病（PSS），皮肌炎—多发性皮肌炎（DP——PM）和其他等。
　　2、伴脊柱炎性关节炎（脊柱关节炎）
　　强直性脊柱炎，Reitei氏综合征，牛皮癣性关节炎，肠病性关节炎等。
　　3、骨关节炎（又称骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、增生性关节炎）
　　其主要改变是关节软骨退行性改弯和关节韧带附着处骨质增生后骨赘（骨刺）形成，由此引起关节僵硬、疼痛、畸形和功能障碍。
　　4、感染性风湿病
　　是指种病原体侵入关节引起的关节炎症，临床多见且比较多见的是细菌性关节炎。
　　5、代谢与内分泌疾病伴发的风湿性疾病
　　常见的如痛风、淀粉样变性、肢端肥大症等。
　　6、神统血管疾病
　　Charcot关节能、压迫综合征、反射性交感神经营养了障碍、雷诺氏病等。
　　7、骨与软骨疾病
　　骨质疏松、骨软化等。
　　8、关节外疾病
　　滑膜炎、腱损伤等。
　　9、其他疾病
　　药物性损伤、类肉瘤病、间歇性关节积液等。
　　10、肿瘤包括原发和继发性肿瘤。
　　上述十大类疾病中，以前三类最多见。因此通常所说的风湿类疾病主要指“全身性结缔组织病”、“脊柱关节炎”和“骨关节病”。

　　一、流行病学概况

　　风湿病所涉及的范围很广泛，几乎包括所有影响到骨关节及其软组织等一大类疾病。患病因各种族、地理环境因素不同而异。其中，各种疾病又有其各自好发因素。
　　首先和性别有关：例如类风湿性关节炎在任何年龄均可发病，而女性高于男性2——3倍，其中绝经期为发病高峰。本病在我国发病率为0.3%。大多数发达国家患病率为0.4%——1.0%，经济不发达地区患病率较低。又如，系统红斑狼疮多见于青壮女性，男女之比为1：8—10，该病广泛分布于世界各地，我国患病率为70.41/10万。而强直性脊柱炎多见于青年男性。
　　其次，各种疾病的发病和年龄也密切相关。如类风湿性关节炎以年龄在25—55岁的女性多见，但任何年龄也均可发病。风湿热好发于儿童和青少年，发病机会男女均等。
　　最后，各种风湿病的发生还受到如环境、遗传、地区等因素的影响。目前对各种风湿病尚缺乏准确的流行病学调查，仍待于进一步研究和调查。

　　二、主要发病因素

　　遗传因素，现以初步判断风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎与遗传因素有关。
　　感染因素：微生物感染与类风湿性关节炎有关。这些微生物包括支原体、各种菌属及细小病毒等。而慢性病毒感染学说及链球菌与结核感染也均与系统红斑狼疮有关。现在临床、流行病学及免疫学等方面的资料来看，风湿热的发病与甲组溶血性链球菌感染有关。
　　其他因素：包括物理及化学因素，环境、机体素质等，也均是重要的诱发因素。例如，创伤和劳损与颈椎病密切相关。又如，系统红斑疮患者有30%以上患者伴有先敏感，且寒冷和严重的外伤因素也常引起自身组织细胞的变性而刺激机体产生抗体，因此，以上诸因素均可诱发或加重病情。

　　三、主要发病的机理

　　风湿病的发病机理至今尚未明了解，一般认为与遗传因素、药物因素、感染因素、内分泌因素等有密切关系。例如免疫机制在风湿和风湿痛中发挥了作用。风湿和风湿痛的组织损害是由于体内免疫调节功能紊乱造成的。很多风湿痛和风湿性疾病正因为宿主免疫系统功能异常或出现自身抗原，产生免疫性病理作用，至自身组织损伤。风湿和风湿痛出现的组织损伤是由于体内自身免疫反应介导的炎症过程引起的。介导方式有两种。一种为免疫复合物介导的介导的免疫病理机理，即由免疫复合物介导的炎症作用导致的组织损伤；另一种为细胞介导的组织损伤。由于主述两种组织损伤分别独立发生时的生物效应均为炎症性组织损伤，所以，两者同时发生时，其生物效应仍为为症性损伤。
　　组织损伤病理改变有以下3个方面：
　　1、血管损伤
　　血管病理改变，是风湿病最常见的病理学特征。其中又包括两种病理学改变；（1）暂时性和可逆性备管扩张。（2）血管结构改变。
　　2、细胞损伤
　　细胞发生坏死溶解或损伤，是由供血障碍和直接细胞毒免疫机理造成的。
　　3、基质损伤
　　基质所以发生变性或溶解，主要是由参与炎症的细胞释放的酶分解作用造成的。
　　感染是本病重要的发病机理。细菌的局部感染，使关节肿胀、损害、是细菌性磁节炎的重要病因。风湿热是感染了溶血性链球而致的全身变态性疾病；类风湿性关节炎有学者认为是持续的微生物感染。

第二节　　中医对风湿病发病的认识

　　中医对风湿病的研究源远流长，可追溯到远古，既有系统理论，又有丰富治疗经验。早在《内经》中即有记载。《素问。痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，又指出“其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”这些论述是古人对外因致病的认识，并认识到外因是风湿病发病的外部条件，内因则是疾病发生演化的根本因素，故《素问.热病论》指出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人也。”可见，正气不足是风湿病发病的内因，是病本；而风、寒、湿、热等六淫外侵，是发病的外在因素。是病标。只有内外二种因素的结合，才导致风湿病的发生，因此，可以说风湿病是人体正气亏虚，营卫失调，感受六淫之邪，合而为病，或日久内虚，内生毒热，瘀血，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏气血闭阻，而致肢体疼痛、麻木、肿胀、变形、僵直等症状。

　　一、病因病机

　　风湿病的病因不外乎邪侵袭、正气虚二因、内外相合而致。其外因多为风寒湿热毒侵袭，内因多为气血不足、肝肾亏虚、营卫失调等。
　　1、风湿热毒寒之邪是痹症的外因
　　《素问.痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者着痹也。”所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。“均说明了风寒湿之邪均可致痹。中医认为”不通则痛“，并指出“痹者，闭也”。当外邪从肌表侵犯肢体时，其留着于肌腠、经络、关节等处，使气血运行不畅，经络不通，不通则痛。风善行而数变，故行痹表现为关节游滞不通，故寒痹表现为关节冷痛，疼痛剧烈；湿为阴邪，重浊粘腻，其性不行，重着不移，易阻碍气血运行，故着痹表现为肢体重着，痛处不移；热为阳邪，易与湿邪交结，湿热内蕴，使气血凝滞经脉关节，故热痹表现为关节灼热肿痛等。
　　2、正气亏虚、营卫失调是痹症的内因
　　营行脉中，卫行脉外，阴际相贯，气调血畅，濡养四肢百骸及脏腑经络，则病无以生。如正气不足，营卫不和，邪气乘虚而入而致病，故正气不足，营卫不行，邪气乘虚而入而致病，故正气亏虚，营卫失调是风湿病的重要病因之一。《素问.痹证》所云：“诸痹，良由营卫先虚，肤理不密，风寒乘虚内袭，正气为邪恶所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”正气亏虚，其因有二，一是先天禀赋不足而素体亏虚，使营血不足，卫气虚弱，则邪乘虚而入；二是后天失调，劳倦所伤，正气亏损。总之，正虚是本，病邪为标，正气亏虚时，营阴不守，卫外不固，则病邪乘虚而入，留着营卫，营卫不生，气血痹阻不通，则发为痹痛。
　　3、痰瘀阻滞是痹症发病的关键
　　痰浊与瘀血既是病理的产物又是致病的因素。风湿病日久不愈病由表人里，由轻至重，导致脏腑功能夫调，如脾失健运，则会湿聚成痰；痰湿阻滞，气血不畅，又每易致瘀。，痰湿与血瘀既成，则胶着于骨节，闭阻经络，遂致关节肿大，变形，疼痛为患，或偏于痰重，或偏于瘀甚，或痰瘀并见，临床表现亦不尽相同。痰阻经络，胶着不去，每见肢体麻木，关节肿胀，沉重酸痛；瘀血内阻，脉道不通，气血凝滞，则痛如锥刺，入夜尤甚，固定不移。因此，痰瘀内阻亦是痹病致病的原因。
　　综上所述，风湿之发病，是内外因相互作用的结果。六淫杂感是外在致病因素，而正气亏虚，营卫失调，脏腑功能紊乱是致病的基础。正虚为本，病邪为标。外邪乘虚入侵，正气虚而无以祛邪外出，使邪留肌表，经络，骨节、痰瘀交阻、外而不去，胶着骨节，闭阻经络，则缠绵难愈。

　　二、辩证分类

　　风湿病是一种复杂的慢性疾病。由于病因、病机不尽相同，其表现亦各具特点，故其分类繁多。如按病因分类，有风痹，寒痹、湿痹、热痹、如按病位分类，有皮痹、肌痹、脉痹、骨痹、心痹、肺痹、脾痹、肾痹、肝痹；如按临床表现分类又分为行痹、痛痹、着痹、热痹、周痹、历节风、痛风、鹤膝风、漏肩风、顽痹等。以上分类虽多，但目前临床上大多采用病因结合临床表现进行分类。现分别论述如下：
　　（一）、 风邪痹阻证
　　又称行痹、风痹。是风邪偏重，痹阻经络而致。临床表现为肢体关节疼痛，游走不定，痛无定处，发无定时，时轻时重，遇风加剧，随天气变化而发作。恶风不欲去衣，汗出头痛，肌肤麻木，或肢体微肿，舌质淡红，苔白，脉浮弦或浮濡。
　　（二）、 湿邪痹阻证
　　又称湿痹、着痹。是湿邪较重，胶阻经络而致。临床表现为关节重着，肿胀疼痛，固定不移，肌肤重着麻木，肢体浮肿而沉重，骨节屈伸不利或者皮下结节，胸闷纳呆，腹胀身倦，小便不利，大便粘滞，舌苔白腻，脉濡缓或弦滑。
　　（三）、 寒湿痹阻证
　　又称寒痹。痛痹，是寒邪内侵，经络凝滞，气血不通所致。临床表现为关节冷痛，固定不移，遇寒加重，得温则舒，畏寒肢冷，口淡不渴，甚或肢体拘挛，屈伸不利，舌苔白滑，脉弦紧或沉迟。
　　（四）、 湿热痹阻证
　　又称热痹，湿热痹。是热邪偏盛，湿热相博，阻滞经络，留注骨节所致。临床表现为关节灼热疼痛，局部喜冷怕热，口渴汗出，烦闷不安，或发热，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
　　（五）、 痰瘀痹阻证
　　又称顽痹。由于风湿日久，痰瘀内生，阻滞经络，骨骼所致，临床表现为关节疼痛，痛加锥刺，固定不移，关节肌肤紫暗，局部肿胀而硬，按之有硬结，肢体麻木不仁，关节屈伸不利，甚至僵硬，变形，面色暗，眼睑浮肿，或胸闷多痰，舌质紫暗或边有瘀点，苔白腻，脉弦涩或细涩。
　　（六）、 气血两虚证
　　多见于风湿病中晚期，如历节风，脉痹等日久不愈者，该证多由风湿日久、损伤气血所致。临床表现为关节肌肉酸楚无力，活动时加剧，或肢体麻木，筋惕肉，肌肉萎缩，关节变形，少气乏力，头晕眼花，面黄夫华，饮食减省，舌淡苔薄白，脉细弱。
　　（七）、 肝肾不足证
　　多见于肝痹、筋痹、骨痹。是风湿日久，肝肾损害而致。临床表现为筋骨萎软，正肢乏力，腰膝酸痛，足跟疼痛，肌肤麻木，筋脉拘挛，步履困难,关节变形，屈伸不利，舌淡苔白，脉细弦而弱。