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常见的风湿病
第二节 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性、全身性、免疫性疾病。本病多见于温带湿度较大的地区，我国的发病率为3-8%。任何年龄均可发病，发病高峰年龄在20-45岁之间约占80%，多见于女性，男女之比约为1：2.5。本病发病多隐渐，而以1-5年者最多。以关节晨僵，疼痛肿胀及功能障碍，为本病主要临床表现。轻者影响关节功能，重者造成残疾，或因重要脏器血管受管受累而危及生命。祖国医学将其归属于“痹证”范畴，但痹证可包括的疾病甚多，而本病病程长，病情顽固不化缠，不少学者认为类风湿性关节炎，更接近于《金匮要略》之“历节风”，。或称“顽痹”、以区别于其它的痹证。
一、发病原因
现代医学对类风湿性关节炎的病因至今尚未明了。中医认为，类风湿性关节炎的发病主要是由于人体素体虚弱，正气不足，腠理不密卫外不固的前提下，复感风寒湿诸邪，使气血失运，经络痹阻而致。诸邪先后杂至，各有其特点：痛点不固定或游走性者为风；疼痛剧烈，痛处喜暖畏寒，屈伸不利者为寒，痛处固定，肿胀明显者为湿；痛处红肿灼热，喜凉恶热者为热。若日久失治，病邪深入于关节骨节，瘀血、痰浊等病理产物继之而生，与邪气胶结，阻痹经络，留滞关节，则关节疼痛，肿胀，变形，僵直。
二、
临床表现
（一）早期
病程在一年之内，大多隐匿起病，手指关节晨起僵硬，交替发作，逐渭加重，以此种方式病者约占60-70%，病人往往难以说明发病的具体日期。最初症状可有全身不适或局部关节症状，部分病人先有疲乏无力，低热，食欲减退，体重下降及骨骼肌疼痛。先多见于手指、足趾、继之可见于掌跖、腕、肘、肩、踝、膝、髋等关节。呈窜痛、冷痛、胀痛、酸痛，得温则舒。遇寒痛增，肿胀关节皮色正常，局部欠温。少数呈急性发病，突然一个关节或多个关节红种，呈漫肿，灼痛，其痛彻骨，压痛明显，甚至痛不可触，关节活动受限，或完全不能活动。血清粘蛋白增高，关节X线可见，关节肿胀，关节间隙增宽及关节周围软组织肿胀，骨质疏松。
（二）中期
病程在1-3年内，关节疼痛交替反复发作后，除早期症状外，手指僵硬更加明显，持续时间长，其他关节也出现僵硬感，疼痛日轻夜重，间有刺痛，刀割样痛，关节肿胀此肿彼消，皮色正常，或紫，或隐红，伴皮下结节及环形红斑。骨关节肿大，屈伸不利，肌肉瘦削，全身症状可见神疲乏力，贫血。大多数病人血沉、血清粘蛋白、a1、a2及时性r球蛋白、免疫球蛋白升高，类风湿因子阳性。关节X线显示：局灶性骨质疏松，或囊状改变，骨膜反应关节间隙轻度狭窄。
（三）晚期
晚期类风湿性关节炎系指因滑膜增厚，血管翳形成，并侵蚀破坏软骨和软骨下骨质。关节疼痛持结加重，僵硬强直，关节畸形，以手指，掌指、腕、肘、趾、跖、膝关节多见，手部表现为天鹅颈畸形，扣眼畸形，鹰爪形手，严重者以脊代头，以尻代踵，肌肉萎缩，筋脉拘挛，生活不能自理，全身情况差，形体消瘦，目干耳鸣，头晕目眩，腰膝酸软，盗汗，多梦，五心烦热，女子月经量小或闭经。血沉增快或正常，血清a1、a2,B和a球蛋白持续升高，细胞免疫功能下降，类风湿因子阳性，关节X线显示：广泛骨质疏松，骨质破坏明显，且为多关节面侵蚀，融合，关节间隙显著狭窄或消失，关节脱位，变形，增生，强直。
晚期类风湿关节炎患者，仍需积极配合医生进行相应的治疗，除药物治疗外，理疗，关节功能锻炼尤为重要。经过综合治疗，可以改善部分关节功能和机体的整体状况，提高生活质量。
三、预后和预防
正如所有的风湿病一样，本病病程、病情轻重以及后果差别很大。有的患者经治疗缓解后，可长期维持疗效。国外报告患病10-15年后，半数患者仍可工作，10-20%病情基本缓解，10%劳动力严重丧失。
持续两年以上者，多难自行缓解。病情持续活动者，预后不佳，可于数年内出现关节畸形，强直。病还必须反复者，病程渐进，最终也易出现关节畸形及功能受损，典型病例有结节及高效价类风湿因子者，发病年龄大，有关节外表现者，预后不佳。少年类风湿关节炎患者经过有效治疗一般预后良好，适当治疗后70%以上病人可获完全缓解。晚期很多病人可并发于燥综合症，部分病例并发心脏病和淀粉样变，尤其广泛累及重要器官（心、肺、肾）者，预后不良。因此，对本病的治疗，一方面应抓住时机，及早治疗，积极控制病情，除内服药物外；另一方面注意预防和家庭护理。
环境潮湿，气候寒冷，阴雨天气，过度疲劳，精神刺激及生活不规律等，都可能使许多类风湿关节炎患者的症状加重。因此类风湿关节炎患者，要根据个人掌握的容易加重关节症状的因素，设法加以避免。类风湿关节炎患者在急性期有关节肿胀和疼痛时应减小关节活动；如果不伴有发热及其它重要器官受侵犯，一般不需要完全卧床休息，尤其不宜长期卧床休息，否则易导致肌肉萎缩或关节挛缩。
第三节 强直性脊柱炎
现代医学认识到，强直性脊柱炎是一种慢性，进行性和炎性疾病、病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。病理改变为椎间纤维环和纤维环附近结缔组织的增生骨化，椎间动关节和四肢关节滑膜的炎症和增生。由于医学的发展，对强直性脊椎炎患者可以做到早诊断断和早治疗，很少发展为脊椎弯曲，整个脊柱强直少见。
强直性脊柱炎在男性中多见，国外报道男女患者之比为9：1，国内为10.6:1。但是近年来的研究发现，强直性脊柱炎的发病在两性中相同，只不过女性发病较缓慢，病情较轻，临床表现不典型，往往容易误诊。强直性脊柱炎的发病年龄以15-20岁多见，30岁以上及8岁以下儿童少见。无论成人及儿童患者，发病初期常常因为症状轻微而不被重视。一旦症状明显就诊时追问病史，实际发病已数月或数年。
一、发病原因
现代医学有关或直性脊柱炎的病因和发病机制尚未明了，有以下几种推测：
1、遗传学说
国外有人发现强直性脊柱炎患者亲族中，本病的发病率较当地居民高100倍，还有许多同卵双胞胎同时患此病，在不同民族中，发病率差异很大，在美国黑人与白人中发病之比为1：94，说明本病与遗传有关。19736年国外有学者通过对强直性脊柱炎进行组织分型研究发现：此病人中HLA-B27的阳性率高达96%，其直系亲族中，该抗原的阳性率亦达53%，而普遍人群中阳性率仅为4%，更有学者认为HLA-B27就是强直性脊柱炎的基因，HLA-B27阴性的脊柱炎与阳性者不是同一病。
2、感染学说
近年研究有迹象提示发病与感染（如克雷伯杆菌属）有关，该菌属与HLA-B27可能有抗原残基的交叉或共同结构。本病患者90%以上为HLA-B27型。日本正常人群的HLA-B27频率低，故患病率在世界上亦最低（0.01%）,我国约为0.3%左右。男性多于女性。感染学说强调生殖器及泌尿系统的感染是本病的重要原因之一。据有关统计，83%男性患者合并前列腺炎，因此有人提出假设，认为盆腔感染通过淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播到脊柱，感染还可以通过积压液循环播散到全身引起全身症状，有些前列腺炎患者是一种亚临床感染，可能没有症状。
3、自体免疫学说
有学者提出，身体内可能出一同种隐蔽抗原或自身组织的抗原性质发生改变为致病抗原，或自体的免疫机制破坏，这样导致了强直性脊柱炎的发病。
中医学认为，强直性脊椎炎属于痹证的范围，但是，本病不仅具有痹证的共同特点，又有其独特的病理特征。强直性脊柱炎的主要病变部位主要在脊柱，肾为先天之本，主藏精，主骨生髓，脊又为督脉所过，因此本病的发生，与肾和督脉有密切关系。即与先天秉赋直接有关。先天秉赋不足，主要责之于肾之精气亏损。因虚而易感受风寒热之邪，或因虚脏脏功能失调，命名之有形之邪内生，变生痰浊败血，痹阻督脉，影响正常功能而致病，其病变过程多为渐进性，既病之后又因正气无力驱邪外出，而致邪气留连，如此恶性循环，致脊柱的疼痛日趋蔓延，终致脊柱强直、弯曲、变形等证。故强直性脊柱炎的本质应为正虚邪实。
二、临床表现
强直性脊柱炎早期表现为脊柱周围疼痛，僵硬或累及周围关节和和韧带附着部的疼痛或神经根性疼痛，定位不清的疼痛和原因不明的发热等，多以腰臀，骶髂部为主，大多数有骶关节炎，少数患者先有周围关节痛病史。上述症大辩论间断发作一年至三年后，逐渐发展为腰部固定性疼痛，伴间歇性轻度加剧。疼痛表现为深部持续性刺痛或钝痛，并呈上行扩散，病及胸椎时出现胸痛。以后可发展至颈部，出现颈椎的疼痛及活动受限，此种扩展方式称为“上行性扩展”。此类病人占大多数，也有一小部分病人，其脊柱病变从胸椎开始，再由胸椎下行扩展到腰椎和骶髂关节，此种扩张方式称为“下行性扩展”，多见于女性病人。早期的脊柱僵硬乃椎旁肌群的保护性痉挛所致，疼痛消失后，肌肉痉挛随之消失，僵硬也就缓解，随着病情加重，疼痛和僵硬可使病人在凌晨醒来，稍事活动或局部加热才能缓解，僵硬随病情加重而加重，且难于消失。晚期必然发展到脊柱严重畸形、强直、活动严重障碍、甚或不能平视，心、肺及消化功能障碍，出现消瘦疲乏，食欲减退，低热、心慌，气短，多汗，肌肉萎缩及受累关节的功能障碍，影响正常生活和工作。相当一部分患者有反复发作的虹膜炎后遗症，可在脊柱症状前出现。
三、预后和预防
强直性脊柱炎病人病情发展比较缓慢，起病数年或数十年之后，病人才感觉不便。经过及时、积极、妥善的治疗，可使早期患者症状完全消失，至病愈或向好的方向发民展。一般病人，生活尚能自理，病情趋于是缓解和稳定。一般来说，本病患者大多预后良好。也有少数病人一开始就比较严重，数年之后发生广泛的关节强直残废，如：严重佝偻畸形，骶髂关节强直，卧床不起，因而丧失劳动力和生活能力，预后较差。困此对本病的诊疗关键在于早期诊断、及时治疗。
脊柱畸形和强直导致的功能障碍，对患者弯腰，扩胸及屈颈等运动，都会造成极大的痛苦和困难。为了减轻和防止这些不良后果，患者除积极的接受医生治疗外，应学会自我护理，如谨慎而长期地进行体位锻炼，目的是维持脊柱的最好位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。在休息时保持适当的体位，睡硬板床，取仰卧位，避免促进屈曲畸形位体。一旦病变侵犯错误到上段胸椎及颈椎时，应该停止用枕头，凡是能够引起持续性疼痛的体力活动应该避免。定期测量身高，保持身高纪录，是防止不易发现早期脊柱变形弯曲。胸壁变化比较常见。患者应停止吸烟。
第四节 骨关节炎
骨关节炎又称肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎，增生性骨关节炎或骨关节病，均指一种病。该病是常见一种关节病变，其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。骨关节炎以手的远端和近端指关节节、膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累，而腕踝关节较少发病。骨关节炎的主要病理改变为软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由引起关节疼痛、僵直、畸形和关节障碍。
骨关节炎可以从20岁开始发病，但大多数无症状，一般不易发现。骨关节节炎患病率随着年龄增长而增加，女性比男性多见，国外调查指出，有明显骨关节炎X线证据者，在45-64岁年龄组中，男性占25%，女性占30%；而在65岁以上年龄组中，男性上升为58%，女性上升为65%。通过临床调查也证实，骨关节炎的发生率在59-69岁之间占29%，而在75岁或以上的占70%。据估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达1亿。如借用国外调查提出骨关节炎发病率粗算，我国仅在老年人中的骨关节炎患者就可达5千万左右。
骨关节炎在临床上，可分为原发性和继发性二类。原发性骨关节炎，目前所有的检查方法查不出病因的骨关节炎，通常所指的骨关节炎属于这一类；继发性骨关节炎是指在它各种病因疾病的基础上，诱发的病变，如创伤、类风湿关节炎，神经及内分泌疾病等。这一类骨关节炎的病变比较局限，不伴发赫伯登结节。
一、发病原因
骨关节炎现代医学认为主要与患病年龄增大，内分泌紊乱有关，也可由外伤，姿势不正造成，遗传因素对本病也有一定因素。骨关节炎主要病理改变为软骨退行性变和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛，僵直畸形和功能障碍。
中医认变风寒三气杂合入侵，经络气血阻滞，闭阻不通而为“痹”。《内经》云：“以冬遇此者，为骨痹。”五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，覆感于邪，内舍于肾。“骨关节炎属于中医痹症范畴，即“骨痹”、中医以肾为先于之本而主骨，骨的病变而负于肾；因此，骨关节炎的发病与肾素体虚弱，肝肾亏虚，气血凝滞复感风寒湿热之邪而经络气血阻滞，迁延日久，邪实正虚日益加重而形成骨痹症候。
二、临床表现
骨关节炎的临床表现和X线往往不尽一致，即有的患者已出现了明显的骨质增生，如手指末端的赫伯登结节，而患者从无局部不适；有的患者关节疼痛，不能持重，下楼梯比上楼梯时更为明显，临床上提示膝关节骨关节炎，而X线检查可能显示膝关节正常或有轻微增生。因此骨关节炎的临床表现，可有无症状性骨关节炎（仅有体征或X线证据）和有症状性骨关节炎，症状随受累关节不同而不尽一致。骨关节炎的主要临床表现为：发病缓慢，部位局限，活动多则加重，休息即可缓解；晨僵时间不超过半小时；受累关节以疼痛和压痛为主，偶尔伴发关节周围组织肿胀，或一过性滑膜炎；活动时关节有摩擦音，严重者可发生关节畸形。颈椎或脊椎病变可引起神经受压或刺激症状。血清类风湿因子阴性，血沉不增快和C-反应蛋白不升高。X线片检查有助于诊断。骨关节炎好发于膝、手的远端指间关节和近端指间关节、颈椎、腰椎、肩、肘、第一趾关节和胸椎等，腕，踝和髂关节人发病少见。
1、手的骨关节炎是最常见的，其特征表现有以下几种：通常在手指远端指尖关节背侧出现骨性增生的结节，称为赫伯登结节；继而在近端指间关节出现类似结节，称为布卡得结节。由于结节性增生，手指各节可向尺侧或桡侧偏斜、构成蛇样手指。由于大鱼际萎缩，第一掌腕关节半脱位而呈形手指。骨性结节一般无疼痛，先为单个，尔后逐渐增多。手部操劳或下凉水，可诱发疼痛或伴发结节周围软组织红、肿、疼痛或压痛，经休息或抗炎药物短期治疗后可消失。
2、膝关节也是骨关节炎最常受累的关节。患者主要感觉关节酸痛，胀痛，尤以长距离行走剧烈运动，受凉或阴雨天时加重。下楼困难，下楼时双膝发软，易摔倒。蹲起时疼痛，僵硬，被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液。关节X线片检查可发现骨质增生，关节间隙变窄，一般无关节破坏。
3、颈椎是骨关节炎的好发部位，也是骨关节炎中可能导致严重并发的重要部位。通常将颈椎骨关节炎引起的症状称为颈椎病。国内将颈椎分为以下6型：
（1）主要为颈椎局部疼痛，少数可反射性引起头、颈、肩疼痛。
（2）神经根型：指增生的骨刺和压迫神经根引起感觉，运动功能障碍，又分急性和慢性型。
（3）脊髓型：指脊髓受压或缺血引起的脊髓传导障碍，又分中央与周围两型。前者发病从上肢向下肢发展，后者则相反。此两型又分轻、中、重三度。
（4）椎动脉型：指椎动脉受压引起供血不足。
（5）交感神经型：指颈部交感神经受压迫引起一系列反射性症状者。
（6）其它型：如食道受压型。
X线片改变为椎体及椎小关节骨赘形成以及椎间孔变窄和变小。
4、腰椎是骨关节炎的好发部位，以第三、四腰椎最为常见。累及椎间盘、椎体或后骨突关节的骨质增生，引起腰椎及腰部软组织酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感，甚至弯腰受限。邻近的神经根受压，强想起相应的症状，如局部疼痛、发僵，后根神经痛、麻木等。压迫坐骨神经可想起坐骨神经炎，表现为患肢剧烈的麻痛、灼痛、抽搐、窜痛、向整个下肢放射。压迫马尾神经，查引起括约肌功能障碍的马尾综合症。
三、预后及预防
骨关节炎大多发病缓慢，关节软骨退形性变为主，大多经过积极治疗可改善关节功能，极小数形成功能障碍。骨关节炎急性发作时，最主要的治疗是休息，特别强调受累关节充分休息。关节承受压力或过度活动，往往容易加重关节软骨磨损。适当限制患病关节活动，不但疼痛减轻，并防止加重，但不宜卧床休息。一旦关节炎症状消除，应尽快恢复受累关节锻炼。长时间制动可以加重骨钙丢失，肌肉萎缩，促使骨质增生加重。平时要适当活动锻炼，但不亦过度劳累。
由于骨关节炎与肥胖、脱钙、维生素A和D缺乏有关，因此，在饮食起居上要注意以下几点：
（1）要适当增加户外活动、锻炼、尽量避免长期卧床休息。
（2）进高钙食品，以保证骨质代谢的正常需要。老年人的摄取量较一般年轻人增加50%左右，即每日钙不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时补充钙剂。
（3）超体重者宜控制饮食，增加活页纸动，减轻体重，以利于减轻关节负重。
（4）蛋白质的摄入要有限度，食物中过高的蛋白质会促进钙从体内排出。
（5）要增加多种维生素摄入，如维生素A、B、B1、B12、C和D等。
四、骨关节炎与类风湿关节炎区别：
骨关节炎与类风湿关节炎都是全身性疾病，大小关节均可受累，但二者是两种不同的病，必须加以区别。
1、类风湿关节炎以中年女性多发，而骨关节炎以50岁以后多发。
2、类风湿关节炎的基本病变为滑膜炎，而骨关节炎主要为关节软骨变性和增生。
3、类风湿关节炎累及近端指间关节，而骨关节炎主要累及远端指关节。
4、类风湿性关节炎呈持续性、对称性和进行性关节炎，不经治疗很少自行缓解，而骨关节炎症短暂，休息后可减轻或自行缓解。
5、
类风湿关节炎有类风湿结节，骨关节则缺乏。
6、
类风湿关节炎患者晨僵1小时以上，骨关节炎患者不足半小时。
7、
类风湿关节炎患者类风湿因子阳性率达75%，而骨关节炎患者类风湿因子阴性。
8、
类风湿关节炎患X线检查以节软骨破坏为主，而骨关节炎患者以增生为主。
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